尺橈骨近端掌骨端繼發性骨折修復一例報告

1. 案件詳情

1.1 基本訊息

犬（福華），4歲，雄性，12 kg。就診日期：2009年4月2日。 1.2 病史

該患者曾於2009年1月17日到本院就診。當時，該犬極度緊張，不敢用左前肢觸地。患者主訴前一天晚上被車撞了。臨床檢查未發現其他異常。為了確定患肢的損傷程度，我們拍攝了雙前肢的前後位X光片（見下圖左）。

患者診斷為左前肢橈尺骨近端掌骨端橫形骨折，需要內固定治療。由於主人無力負擔手術費用，他們選擇用夾板進行外固定，隨後回家休養。患者於2009年4月2日再次來院就診，主訴兩個月前在另一家醫院接受內固定治療後恢復緩慢。此外，患者因術後出現異常而來院就診，病情未見好轉，故再次來院就診。

1.3 臨床檢查

該犬體溫、肺氣腫和呼吸頻率測量結果正常，營養狀況良好。飲食、腸道和泌尿系統異常正常，精神狀況良好。該犬左前肢跛行，原骨折處肢體嚴重變形。內側可見一5 x 3 x 3公分的局部突起。觸診可見一堅硬、無波動、無痛的腫塊，表皮完整。

1.4 X射線和實驗室檢查

X光檢查顯示橈骨斷端右側固定4×75雙孔鋼板，環形結紮鋼絲固定。原骨折部位橈骨、尺骨明顯向內側及前方移位。尺骨斷端已廣泛骨痂形成，橈骨可見骨質增生。血液常規及生化檢查基本正常，血小板數130×10^9/L（175～500）。神經學檢查未見明顯異常。

1.5 治療計劃和程序

總結與討論2.

2.1 手術解剖、入路選擇及骨科植入物選擇

2.1.1 肌肉群

前臂和前足的肌肉作用於腕關節和指關節。它們的肌腹位於前臂的背外側和掌側。大多數肌腱呈梭形，由多個肌腱組成，起源於肱骨遠端和前臂近端，並在腕關節附近過渡形成肌腱。其他肌腱則包裹在腱鞘內。前肢肌肉可分為背外側肌和掌側肌。

背外側肌肉從前到後包括腕橈伸肌、趾總伸肌和趾外側伸肌。腕斜伸肌位於前臂下部趾伸肌的深處。

橈側腕伸肌使腕關節伸展，並在站立時穩定肩關節、肘關節和腕關節。伸趾總肌使手指和腕關節伸展，並使肘關節屈曲。外側伸趾肌使手指和腕關節伸展。掌側肌的淺層由腕屈肌組成，包括腕外側屈肌、腕橈屈肌和腕尺屈肌。深層由手指屈肌組成，包括指淺屈肌和指深屈肌。腕外側屈肌使腕關節屈曲並伸展肘關節；腕尺屈肌使腕關節屈曲並伸展肘關節；腕橈屈肌使腕關節屈曲並伸展肘關節。指淺屈肌在運動時使手指和腕關節屈曲，並在站立時維持肘關節以下關節的角度，支撐身體重量。深屈指肌的功能與淺屈指肌相同。

2.1.2 血管和神經

前肢動脈和靜脈均起源於腋動脈和腋靜脈，分佈於前臂的肌肉和皮膚。頭靜脈起源於腋靜脈，直達腕關節腹側，對手術部位的影響最大。分離肌肉時應特別小心。損傷易導致患肢血供不足。

前肢神經包括迴旋神經淺支、尺神經遠端支、正中神經。

2.1.3 手術入路選擇

對於此類骨折，根據外科醫師的偏好，通常採用內側入路和外側入路兩種方法。這兩種入路的差異在於，外側入路比內側入​​路更容易觀察到橈尺骨結構，且血管和神經分佈較少。在本例中，作者認為外側入路較為直觀、直接，並且能夠提供更準確的生物力學內固定物應力狀態。

2.1.4 骨科植入物的選擇與植入

對於此類骨折，建議使用鋼板固定。根據犬的體型和體重，也可使用髓內釘或鋼絲置入來增加穩定性和承重能力。作者認為，應選擇至少三個孔的鋼板，以最大限度地保持兩塊骨折骨的平行排列。在本例中，我們選擇了4x60加壓鋼板。由於骨折端有大量骨痂形成，因此我們將其去除以確保肢體最佳癒合。植入部位選擇在橈骨前正中面。

2.2 討論

2.2.1 定義

這種骨折通常由突然的外部撞擊引起。動物可能會跛行或跳躍。急性損傷期常見肌肉和皮下水腫。手術通常在損傷後3-5天進行，此時局部腫脹消退，疼痛減輕。

2.2.2 固定方法的選擇

對於此類骨折，內固定是首選方法。

2.2.3 選擇手術方法

對於骨折手術，入路的選擇應考慮損傷部位、動物種類、大小和體型、骨折類型、軟組織損傷程度、術後感染風險。我們必須確保手術部位的解剖和生理功能得到最小化。在本例中，作者認為側方入路具有解剖更簡單、組織損傷更少、更容易接近傷口等優勢。 2.2.4 手術

腕關節應使用無菌繃帶包紮，以防止手術部位污染並方便操作。對於二期骨折修復，骨折端廣泛的骨痂或新骨形成需要在手術中盡量減少解剖，以避免影響手術品質（在本例中，橈骨和尺骨骨膜上廣泛的骨痂生長顯著增加了解剖難度）。術後X光檢查尤其重要，以確保骨折復位充分，以及適當的植入物尺寸和位置（避免手術過程中傷口污染）。

2.2.5 術後恢復

嚴格的術前評估、細緻的術中操作以及細緻的術後護理對骨折的恢復至關重要。一般術後20天左右，骨膜增生、骨痂形成；30-40天左右，骨折端開始新骨形成；3個月左右，骨折完全癒合；6個月左右，骨痂開始吸收，最終使骨折端恢復平整。

2.2.6 骨科植入物移除

是否移除骨科植入物取決於骨癒合的程度和患者的偏好。

3. 經驗教訓

筆者認為本例初次手術失敗的原因有三：首先，鋼板選擇不當。雙孔鋼板穩定性極差，術者雖然對患處進行了環形鋼絲結紮，但效果仍不理想。其次，螺絲鑽孔過淺，距離殘端過近。螺絲咬合不足易導致螺絲脫位，而距離殘端過近又易導致螺絲移位造成骨折。第三，該犬未採用外固定。外固定因其有效的承重性能、抗扭轉和衝擊能力，在骨科術後起著至關重要的作用。此外，初次手術中也存在一些小失誤，例如鋼絲結紮方法不當。由於鋼板表面光滑，鋼絲容易移動，未能發揮其作用，反而成為負擔。可以在完整的骨表面刻劃適當的凹槽，以增加鋼絲的穩定性。鋼板也進行了修整。強烈建議避免損傷鋼板本身。這些因素也會影響手術的成功。成功的骨科手術對外科醫生、設備和護理人員的要求很高。關鍵因素如下：

醫師優秀的溝通能力：骨科手術往往費用昂貴，病患的心理差異、經濟承受能力、對醫院醫療技術的信任度等都直接決定了手術是否能順利進行。